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衛(wèi)生部通報吉林省德惠市醫(yī)院輸血傳播艾滋病事件

2006年01月27日 10:24

  中新網(wǎng)1月27日電 據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站消息:衛(wèi)生部近日通報吉林省德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸血傳播艾滋病事件。衛(wèi)生部要求,各地進一步做好無償獻血工作,確保血液安全;做好采供血網(wǎng)絡的整體規(guī)劃和調(diào)整工作;落實《血站管理辦法》,加強血站質(zhì)量體系建設,做好執(zhí)業(yè)驗收工作;加強監(jiān)管,嚴格執(zhí)法;加強臨床用血監(jiān)管,促進科學合理用血。| |;

  2005年9月28日,吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市1名艾滋病患者,該患者稱是在德惠市人民醫(yī)院輸血感染的。隨后,省衛(wèi)生廳立即進行了追蹤調(diào)查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),給該患者提供手術輸血的3名供血者中,有1名有償供血者于2005年10月20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查實驗室確認為艾滋病病毒感染者。該供血者曾于2003年1月至2004年7月期間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血15次,接受其血液的受血者共有25人,其中6人于調(diào)查前死亡;18人被確認為艾滋病病毒感染者(現(xiàn)已有兩人死亡,16人為艾滋病病毒攜帶者);1人艾滋病病毒抗體陰性。該供血者的兩名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認為艾滋病病毒感染者。造成經(jīng)輸血傳播艾滋病疫情的主要原因是:德惠市人民醫(yī)院中心血庫在開展采供血工作期間,存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說明書要求檢測、未進行室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴重違反有關法律、法規(guī)和技術規(guī)范的行為和問題。德惠市市委、市政府已對相關責任人作出處理,有關責任人被公安機關刑事拘留。

  通報指出,德惠市人民醫(yī)院中心血庫違反有關規(guī)定造成嚴重的醫(yī)源性艾滋病感染事件,后果十分嚴重,社會影響極其惡劣,反映出目前仍有一些地區(qū)的血站和醫(yī)療機構人員法律觀念薄弱,血液安全意識淡薄,有法不依,有章不循,地方衛(wèi)生行政部門管理不嚴、監(jiān)督不力。

  通報全文如下:

  衛(wèi)生部關于吉林省德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸血傳播艾滋病事件的通報

  衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕25號

  各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局,新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局:

  2005年12月2日,吉林省衛(wèi)生廳向社會公布了吉林省德惠市人民醫(yī)院發(fā)生的一起經(jīng)輸血傳播艾滋病的嚴重醫(yī)源性感染事件及查處情況。現(xiàn)將有關情況通報如下:

  一、主要問題和處理結果

  2005年9月28日,吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市1名艾滋病患者,該患者稱是在德惠市人民醫(yī)院輸血感染的。隨后,省廳立即進行了追蹤調(diào)查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),給該患者提供手術輸血的3名供血者中,有1名有償供血者于2005年10月20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查實驗室確認為艾滋病病毒感染者。該供血者曾于2003年1月-2004年7月期間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血15次,接受其血液的受血者共有25人,25人中:6人于調(diào)查前死亡;18人被確認為艾滋病病毒感染者(現(xiàn)已有2人死亡,16人為艾滋病病毒攜帶者);1人艾滋病病毒抗體陰性。該供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認為艾滋病病毒感染者。造成經(jīng)輸血傳播艾滋病疫情的主要原因是:德惠市人民醫(yī)院中心血庫在開展采供血工作期間,存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說明書要求檢測、未進行室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴重違反有關法律、法規(guī)和技術規(guī)范的行為和問題。2004年7月,吉林省衛(wèi)生廳對全省采供血機構進行了重新規(guī)劃和整合,德惠市人民醫(yī)院中心血庫已停止了采供血工作。事件發(fā)生后,吉林省政府高度重視,衛(wèi)生行政部門進行了深入細致的調(diào)查和妥善的處理,嚴密部署各項防控工作,制定具體的救治方案。

  德惠市市委市政府已對相關責任人做出處理:給予德惠市人民醫(yī)院中心血庫主任丁佐富開除黨籍、撤銷中心血庫主任職務處分,目前公安機關已對其刑事拘留;給予德惠市人民醫(yī)院原院長范長勝留黨察看一年處分,取消其名譽院長職務;給予德惠市人民醫(yī)院副院長、黨委委員陳方新開除黨籍、撤銷副院長職務處分;給予德惠市衛(wèi)生局原醫(yī)政科科長呂作全留黨察看一年、行政降級處分;給予德惠市衛(wèi)生局醫(yī)政科代理科長姜鳳巖嚴重警告處分;給予德惠市衛(wèi)生局黨委委員副局長吳倫留黨察看二年、撤銷副局長職務處分;給予德惠市衛(wèi)生局局長、黨委書記尹秀峰撤銷衛(wèi)生局黨委委員、黨委書記、衛(wèi)生局長職務處分,撤銷其中共德惠市市委候補委員職務。血站副主任趙秀梅及醫(yī)院相關責任人羅永蘭、尹恩榮、劉金艷、李洪梅、王佐、姜維芹、張秀芝、馬萍、薛忠臣等10人被公安機關刑事拘留。

  吉林省衛(wèi)生廳于2005年11月4日下發(fā)了《關于進一步加強全省血站質(zhì)量管理工作方案》,要求各地全面開展以提高血站質(zhì)量管理、切實保證臨床用血安全的自查和檢查督導。對保留的9個中心血站進行了全面的督察,對已關閉的33個血站的歷史情況進行回顧性復查,防止類似的事件發(fā)生。

  二、下一步工作要求

  德惠市人民醫(yī)院中心血庫違反有關規(guī)定造成嚴重的醫(yī)源性艾滋病感染事件,后果十分嚴重,社會影響極其惡劣,反映出目前仍有一些地區(qū)的血站和醫(yī)療機構人員法律觀念薄弱,血液安全意識淡薄,有法不依,有章不循,地方衛(wèi)生行政部門管理不嚴、監(jiān)督不力。此次案件的發(fā)生再次給我們敲響了警鐘。血液安全關系到人民群眾的身體健康、生命安全和社會安定,各級衛(wèi)生行政部門必須從實踐“三個代表”重要思想、維護人民群眾生命安全和預防控制重大傳染病的高度,把血液管理工作作為加強公共衛(wèi)生管理的一項重要職責常抓不懈;血站必須強化血液安全意識,警鐘長鳴,認真貫徹《中華人民共和國獻血法》和《血站管理辦法》,積極推動無償獻血,嚴格執(zhí)行各項技術規(guī)范和操作要求,保證臨床用血的質(zhì)量和安全。為此,我部提出以下要求:

  (一)進一步做好無償獻血工作,確保血液安全。自愿無償獻血工作比較落后的城市和地區(qū),應把無償獻血工作納入衛(wèi)生行政部門重要議事日程,大力推進無償獻血工作,消滅有償供血,努力擴大固定的自愿無償獻血者隊伍,在由計劃獻血向自愿無償獻血轉變的同時,由隨機自愿獻血向固定、預約自愿無償獻血轉移,由一次、偶然自愿獻血向多次、重復自愿獻血轉移,盡快建立起無償獻血工作的長效機制和應急處理機制,提高應對各種突發(fā)事件的血液提供和保障能力,推動無償獻血工作的健康、可持續(xù)發(fā)展。

  (二)做好采供血網(wǎng)絡的整體規(guī)劃和調(diào)整工作。省級衛(wèi)生行政部門要根據(jù)《采供血機構設置規(guī)劃指導原則》,制定和完善采供血機構設置規(guī)劃。從提高血液安全保障水平、控制血液成本支出、降低醫(yī)療用血費用、減輕群眾負擔的高度,做好血站的規(guī)劃布局和調(diào)整。對現(xiàn)有血站進行功能定位,合理調(diào)整資源,該關閉的血站限期堅決關閉。要完善血液供應責任制,使采供血網(wǎng)絡覆蓋到每一個需要臨床用血的醫(yī)療機構,保證血液供應橫向到邊,縱向到底,確保臨床用血的安全。

  (三)落實《血站管理辦法》,加強血站質(zhì)量體系建設,做好執(zhí)業(yè)驗收工作。血站應加強從獻血者血管到臨床用血者血管的全過程質(zhì)量控制,樹立正確、全面的質(zhì)量管理意識,建立并完善以質(zhì)量為核心的全面規(guī)范化管理機制,將采供血的每個環(huán)節(jié)、各項工作落實到位。要建立提高人員素質(zhì)的長效機制,開展全員培訓和考核;通過培訓強化工作人員的質(zhì)量意識和服務觀念,使制度和規(guī)程的要求變成員工的自覺行動。各級衛(wèi)生行政部門要以此次事件為鑒,結合執(zhí)業(yè)驗收,對血站進行一次全面細致的檢查,切實將《中華人民共和國獻血法》和《血站管理辦法》的各項要求落到實處。同時,各地要對已撤銷的血站進行全面的回顧性檢查,對既往不規(guī)范行為可能造成的后果進行追蹤,并采取相應的措施予以妥善的處理。

  (四)加強監(jiān)管,嚴格執(zhí)法。各級衛(wèi)生行政部門要按照《中華人民共和國獻血法》和《血站管理辦法》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定,切實加強對血液管理工作的監(jiān)督檢查,加大執(zhí)法力度,堅決取締非法采供血,嚴肅查處違法違規(guī)采供血行為。上級衛(wèi)生行政部門要加強對下級衛(wèi)生行政部門的督導。要建立責任追究制,責任到人,對有法不依、有章不循、有令不行、有禁不止的血站和醫(yī)療機構及相關人員,對長期失察、監(jiān)督不力、執(zhí)法不嚴、違法不究的衛(wèi)生行政部門和人員要依紀依法追究責任,嚴肅查處。

  (五)加強臨床用血監(jiān)管,促進科學合理用血。目前,醫(yī)療機構在臨床合理用血方面還存在問題。各醫(yī)療機構要開展臨床用血的自查自糾,通過建立規(guī)范化的臨床用血檢查和評價制度,減少不合理用血,降低用血費用,減輕病人負擔,確保臨床用血安全。衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療機構臨床用血情況的監(jiān)督檢查,組織人員進一步開展對醫(yī)療機構,尤其是偏遠地區(qū)的基層醫(yī)療機構臨床用血的拉網(wǎng)式檢查,徹底杜絕醫(yī)療機構的非法采供血行為,對頂風作案的要依法嚴懲。

  二○○六年一月二十三日

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