審計署對9省45縣新農合進行大規(guī)模審計調查，部分參保人重復報銷、“看病賺錢”

　　旨在為農民提供基本醫(yī)療保障的新型農村合作醫(yī)療制度開展已8年，這一政策執(zhí)行情況如何，參合農民是否真正得到了實惠，政策執(zhí)行中還有什么困難和問題？為此，審計署組織開展全國性的新農合專項審計調查。審計人員發(fā)現(xiàn)：個別地區(qū)逾萬人同時參加新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，其中不少人進行重復報銷，報銷金額甚至超過看病總費用，這等于“看病還賺錢了”。

　　審計署社會保障審計司司長李建新透露，今年5月，審計署組織9個特派辦，分別對安徽、湖北、江蘇、遼寧、湖南、四川、福建、河南、黑龍江9省新農合基金的籌集、使用、管理和新農合及相關配套政策落實情況進行審計調查。

　　基層醫(yī)改效果納入調查

　　根據(jù)審計調查方案，審計署每個省份調查5個縣，每個縣延伸調查2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

　　此次審計調查不拘泥于新農合資金和政策落實情況，農村公共衛(wèi)生工作也被納入審計調查范圍。包括因病致貧未得到有效緩解的問題，對住院費用按規(guī)定報銷后個人負擔費用仍然較重的五保戶、貧困戶及其他符合條件的農民是否實施了醫(yī)療救助等。李建新說，審計調查中密切注意基層醫(yī)改等新情況，要及時將現(xiàn)行制度執(zhí)行效果反映出來。

　　信息系統(tǒng)存安全隱患

　　李建新透露了截至5月中旬各調查組發(fā)現(xiàn)的主要問題，其中包括醫(yī)療救助與新農合制度銜接不夠充分，對五保戶、貧困戶參合和醫(yī)后救助不到位；參合農民重復參保，有的存在重復報銷現(xiàn)象；基本藥物零加價政策推行緩慢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品加價率高；新農合信息系統(tǒng)建設普遍落后；經辦機構監(jiān)督管理不到位等管理問題。

　　信息系統(tǒng)建設作為新農合制度的基礎性工作，也在此次審計調查范圍。審計署上海特派辦社保處副處長張磊透露，一些省新農合信息系統(tǒng)建設較早，但存在數(shù)據(jù)錄入不規(guī)范問題，聯(lián)網后省級系統(tǒng)難以抓取縣級系統(tǒng)里的有效數(shù)據(jù)，降低了信息管理效率。此外，部分縣的信息系統(tǒng)采取外包的方式，存在數(shù)據(jù)安全隱患。

　　李建新表示，此次審計調查將結合各地發(fā)現(xiàn)的問題，進行深入研究、分析原因，及時提出有針對性的建議，促進惠民政策落實到位。

　　- 調查焦點

　　1 試點怪象 住院率暴降五成

　　一些患者為達到住院報銷起付線而選擇并未實行藥品零差價的醫(yī)院

　　作為首批醫(yī)改試點縣，審計人員發(fā)現(xiàn)，安徽省廬江縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)改試點后，面臨患者數(shù)量減少并影響農民就近醫(yī)療的問題。

　　審計署駐上海特派員辦事處審計人員表示，以金牛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為例，該衛(wèi)生院醫(yī)改實施前藥品加價率平均在50%，今年進行醫(yī)改試點后，由于實行藥品零差價藥品費用大降，一些患者達不到住院報銷的起付線，而前往并未實行藥品零差價的縣醫(yī)院。

　　根據(jù)審計調查，該衛(wèi)生院今年一季度住院數(shù)量同比下降46%。而廬江縣一季度80%的新農合基金都用于縣級以上醫(yī)院報銷，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷不足20%。審計署上海特派辦副特派員呂勁松表示，住院量下降，患者減少，將會導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能為當?shù)剞r民及時有效地提供醫(yī)療服務。

　　就此，審計人員已向廬江縣提出建議。廬江縣表示，正在研究下半年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院不再設起付線，以滿足農民就近醫(yī)療的需求。

　　2 重復報銷 看個病還能賺錢

　　一患者在新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保共報銷4000多元，超出治療費1700多元

　　審計署上海特派辦審計人員在對安徽省兩縣的新農合審計中，發(fā)現(xiàn)了奇怪的現(xiàn)象———兩個縣共有超過1.5萬人同時參加了新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。審計人員陳宇紅介紹，經過身份證比對發(fā)現(xiàn)，重復參保的主要是學生。

　　由于新農合系統(tǒng)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)不對接，出現(xiàn)了同一參保人分別在兩個系統(tǒng)報銷的情況。審計組對第一次生病報銷的人的統(tǒng)計顯示，有100人重復報銷，其中50多人在兩邊重復報銷后，報銷金額竟然超過了看病本身的費用總額，“這等于看病還賺錢了。”以一名意外傷害患者報銷為例，該患者在新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保共獲得報銷4000多元，超出其實際治療費1700多元。

　　呂勁松分析，學生重復參保緣于制度不同，農村的學生既在農村以家庭為單位參加了新農合，又在學校參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。以一縣4000余人重復參保計算，新農合各級財政對參保人的補助達120元，農民個人繳費30元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政補助水平和新農合相同，但個人繳費40元。重復參保使財政多補助了40多萬元。

　　盡管安徽省有關部門提出不允許重復參保，但并無正式文件。對重復參保問題，國家層面亦沒有明確規(guī)定。呂勁松說，“我們將督促安徽盡快解決重復參保問題。”

　　3 醫(yī)保并軌 過度醫(yī)療難終結

　　衛(wèi)生院“充分利用”設備進行檢查，如檢查費難以上升，就延長住院時間增收

　　早在2008年就啟動了城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化試點的湖北鄂州，也被納入審計調查范圍。鄂州市人保局局長余爭鳴介紹，鄂州市將新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)一，設定兩個檔次的繳費標準和待遇標準，一檔籌資標準150元/年，其中個人繳費30元，財政補貼120元，報銷封頂線4萬元；二檔籌資標準270元/年，其中個人繳費150元，財政補貼120元，報銷封頂線在五年內逐步提高到12萬元。不論農民還是市民，均可在這兩檔中自由選擇。

　　鄂州模式的關鍵在于突破了機構整合問題———鄂州將衛(wèi)生部門下屬農合辦整體移交給人保局下屬的醫(yī)保局。審計署駐武漢特派員辦事處副特派員呂衡提出，鄂州機構整合后改變了衛(wèi)生部門主管新農合“老子管兒子”可能帶來的監(jiān)督不力問題，但醫(yī)保局在監(jiān)管上專業(yè)優(yōu)勢不如衛(wèi)生部門。

　　審計組抽查三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，發(fā)現(xiàn)都存在過度檢查的問題，這些衛(wèi)生院無論醫(yī)療設備條件好還是不好，基本上都會“充分利用”設備對患者進行檢查。而設備條件差的衛(wèi)生院，由于檢查費難以上升，通常會采取延長病人住院時間等做法以增加收入。

　　審計人員劉忠文坦言，對于如何界定過度醫(yī)療問題，醫(yī)保局顯得專業(yè)性不足，審計組就此向鄂州提出建議。鄂州市擬招聘10名醫(yī)療專業(yè)人員專事監(jiān)管，以解決這一問題。

　　- 審計個案

　　審計怎么“審”？

　　篩個案、入農戶、驗單據(jù)

　　5月26日一大早，審計署上海特派辦社保處的審計人員諶武就從審計組駐地出發(fā)，前往20公里外、舒城縣張母橋鎮(zhèn)合心村的汪大勇家。

　　諶武是從舒城縣新農合信息系統(tǒng)的報銷記錄中注意到汪大勇的，記錄顯示他每個月都有報銷，而且費用很高。諶武希望能和汪大勇核實一些報銷的問題，但對方一直住在外地，約了幾次無果，最后終于等到汪大勇回家。

　　在家里，汪大勇給諶武拿出厚厚一疊票據(jù)。諶武對這些票據(jù)一一核驗，最終確認沒有問題。

　　2006年汪大勇在上海做了腎移植手術，2007年舒城縣實行新農合后，他參加了新農合。汪大勇出院后由于要服用抗排異藥物，一年費用高達7萬元，新農合可以報銷75%，盡管如此，汪大勇還要借錢負擔自費部分，不過他也認為，能報75%已經很好了，否則他只能停藥。

　　這種到農戶家中進行審計調查，是審計人員經常要做的工作。審計署上海特派辦副特派員呂勁松介紹，由于安徽省曾發(fā)現(xiàn)過利用假發(fā)票騙取新農合基金的問題，審計人員對此進行了特別關注。

　　這番努力已有收獲。審計組通過數(shù)據(jù)分析，將大額報銷、頻繁報銷的參保人篩選出來，并對衛(wèi)生院進行調查，發(fā)現(xiàn)其中有一個參保人在新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中進行重復大額報銷。

　　經過對其報銷使用的發(fā)票、藥品發(fā)貨單等憑證核驗，確認均系偽造。審計人員憂心的是，如此健全的成套報銷憑證，憑患者個人很難做到。呂勁松表示，作為審計部門，對于有疑問的收入和支出，都要進行審計，最終將形成詳細的審計調查報告報送審計署。

　　- 數(shù)據(jù)

　　參合人口8.33億

　　截至2009年底，全國參加新農合人口8.33億人，新農合2009年籌資944.35億元，基金用于住院補償762.47億元，門診補償121.81億元，特殊病種大額門診補償11.90億元，全國受益7.59億人次，其中住院補償0.62億人次，門診補償6.7億人次，特殊病種大額門診補償0.05億人次。(據(jù)衛(wèi)生部資料) (本版采寫/本報記者 楊華云)