2009年，山東濰坊市133個(gè)市直部門(mén)再次接受社會(huì)評(píng)議，濰坊市衛(wèi)生局位列第33名。對(duì)這一排名，濰坊市衛(wèi)生局政策研究室的同志用“歡欣鼓舞”來(lái)形容。要知道，在2004年，當(dāng)年有107個(gè)部門(mén)接受社會(huì)評(píng)議，濰坊市衛(wèi)生局的名次是倒數(shù)第9。

　　這種變化與濰坊市突出公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生改革密不可分。

　　“濰坊模式”的公立醫(yī)院改革

　　  2005年12月，濰坊市委、市政府將公立醫(yī)院改革作為解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題的突破口，出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與改革的意見(jiàn)》。這份當(dāng)年編號(hào)為33的文件，拉開(kāi)了濰坊新醫(yī)改的帷幕，同時(shí)開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)公立醫(yī)院改革的管辦分開(kāi)不分家的“濰坊模式”。

　　改革之前，和其他地方一樣，濰坊市公立醫(yī)院的干部、人事、分配和監(jiān)督機(jī)制一直處于“五龍治水”狀態(tài)。財(cái)政局管著公立醫(yī)院的財(cái)政撥款，人事局管公立醫(yī)院的人，組織部管醫(yī)院的干部，衛(wèi)生局管醫(yī)院的具體事務(wù)。

　　濰坊的改革首先是理順公立醫(yī)院的管理體制，最直接的措施是取消醫(yī)院管理人員的行政級(jí)別，推行院長(zhǎng)職業(yè)化，原有行政級(jí)別全部實(shí)行檔案管理。

　　按照改革的設(shè)計(jì)，衛(wèi)生局受財(cái)政部門(mén)委托，代表政府管理醫(yī)院的國(guó)有資產(chǎn)。衛(wèi)生行政部門(mén)將原來(lái)分散的權(quán)力集中到自己門(mén)下。醫(yī)院只對(duì)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)，不再疲于應(yīng)付多頭管理。

　　為了加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管，濰坊創(chuàng)造了“管辦分開(kāi)不分家”的模式。

　　主要特征是管辦職能在衛(wèi)生行政部門(mén)內(nèi)部分開(kāi)，由衛(wèi)生行政部門(mén)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)分開(kāi)的管、辦職能。濰坊在市衛(wèi)生局成立了衛(wèi)生監(jiān)督處，作為公立醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。同時(shí)設(shè)立了總會(huì)計(jì)師管理辦公室，代行公立醫(yī)院“辦”的職責(zé)。

　　“辦好政府要辦的，管好政府要管的，做好市場(chǎng)要做的�！边@三句話(huà)被奉為濰坊公立醫(yī)院改革的原則。

　　濰坊市衛(wèi)生局的一份材料是這樣解釋的：政府在制度建設(shè)、資源配置、加大投入和強(qiáng)化監(jiān)管等方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，著力辦好公共衛(wèi)生事業(yè)和承擔(dān)基本醫(yī)療、代表區(qū)域水平的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。努力實(shí)現(xiàn)政府衛(wèi)生部門(mén)的基本職責(zé)由“辦醫(yī)”向“管醫(yī)”轉(zhuǎn)移，用主要精力加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)管，規(guī)范服務(wù)行為，嚴(yán)肅查處損害群眾利益的行為。

　　濰坊市將改革后的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制概括為“明細(xì)所有權(quán)、完善管理權(quán)、強(qiáng)化監(jiān)督權(quán)”，落實(shí)公益性，調(diào)動(dòng)積極性。

　　濰坊公立醫(yī)院改革后，衛(wèi)生行政部門(mén)受政府和國(guó)資部門(mén)委托，代行資產(chǎn)所有者、代表出資人職能，對(duì)醫(yī)院有管理團(tuán)隊(duì)任免考評(píng)獎(jiǎng)懲權(quán)、收支知情權(quán)、經(jīng)營(yíng)監(jiān)督權(quán)和發(fā)展決策權(quán)；醫(yī)療衛(wèi)生單位是經(jīng)營(yíng)者，院長(zhǎng)有用人權(quán)、分配權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)。這就形成了“國(guó)有資產(chǎn)管理——主管部門(mén)——單位”三層監(jiān)管體系。

　　由于取消了公立醫(yī)院的行政級(jí)別，院長(zhǎng)丟掉官帽子，改為衛(wèi)生局聘任，每屆任期4年，在一個(gè)醫(yī)院最多任職兩屆。

　　實(shí)行院長(zhǎng)年度考評(píng)制，推行綜合目標(biāo)管理責(zé)任制，由衛(wèi)生行政部門(mén)制定業(yè)績(jī)考評(píng)體系，并組織考核。年度考評(píng)不合格的院長(zhǎng)予以誡勉，連續(xù)兩年不合格的予以解聘。

　　改革用人制度，取消醫(yī)院人員編制定額，醫(yī)院根據(jù)事業(yè)發(fā)展需要，制定人員編制規(guī)劃和年度用人計(jì)劃，經(jīng)所屬衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)后執(zhí)行，用人全部實(shí)行聘用制，

　　同時(shí)級(jí)別取消之后，以前的行政工資制隨之失效。取而代之的是院長(zhǎng)年薪制和工資總額制。

　　院長(zhǎng)年薪總額為本院職工年平均薪酬的3~5倍。員工按照績(jī)效考核，多勞多得�？�(jī)效工資的考核標(biāo)準(zhǔn)涉及醫(yī)院規(guī)劃、建設(shè)，工作的數(shù)量和質(zhì)量，效益和經(jīng)濟(jì)質(zhì)量等方面。醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余的50%~60%為薪酬總額，40%~50%為醫(yī)院發(fā)展資金。在此基礎(chǔ)上還推行了崗位工資制，一崗一薪，易崗易薪。

　　在強(qiáng)化監(jiān)督權(quán)方面，濰坊實(shí)行總會(huì)計(jì)師委派制，總會(huì)計(jì)師具有雙重職責(zé)，一是受市衛(wèi)生局委托監(jiān)管?chē)?guó)有資產(chǎn)，二是在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下參與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，督促醫(yī)院降低消耗，提高效益。目前，濰坊市屬7個(gè)醫(yī)院已設(shè)立了副總會(huì)計(jì)師。每個(gè)醫(yī)院原則上只開(kāi)設(shè)一個(gè)收入戶(hù)和一個(gè)支出戶(hù)。

　　以前，院長(zhǎng)可以隨意支配醫(yī)院經(jīng)費(fèi)，現(xiàn)在則必須按照一定的程序報(bào)批。濰坊市對(duì)醫(yī)院發(fā)展資金的使用有規(guī)定：屬于事業(yè)發(fā)展性支出的部分，比如醫(yī)院新建大樓或采購(gòu)設(shè)備，需要提前一年上報(bào)衛(wèi)生局，經(jīng)衛(wèi)生局審批后方可操作。醫(yī)院的成本性支出，比如水電費(fèi)等，不報(bào)不批。薪酬性支出只報(bào)不批。

　　濰坊市衛(wèi)生局局長(zhǎng)黃進(jìn)說(shuō)：“通過(guò)人、事、資產(chǎn)管理權(quán)責(zé)的相對(duì)集中，避免了部門(mén)間的責(zé)任交叉，減少了推諉扯皮，降低了行政成本。政府作為公立醫(yī)院的主導(dǎo)者、出資人應(yīng)該行使的權(quán)力，如規(guī)劃?rùn)?quán)、決策權(quán)等得到很好的落實(shí)，保證了國(guó)有資產(chǎn)的安全。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)作為公立醫(yī)院管理者的經(jīng)營(yíng)權(quán)、用人權(quán)、分配權(quán)等都得到了較好發(fā)揮。

　　業(yè)務(wù)增長(zhǎng)了，費(fèi)用降低了

　　有學(xué)者指出，政府放權(quán)讓醫(yī)院具有“剩余利潤(rùn)索取權(quán)”，是公立醫(yī)院趨利性的根本原因。而醫(yī)務(wù)人員工資的構(gòu)成直接影響到他們的工作效率和服務(wù)導(dǎo)向。

　　以藥養(yǎng)醫(yī)曾導(dǎo)致一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)于依賴(lài)藥品補(bǔ)償來(lái)解決醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展的問(wèn)題。

　　過(guò)去醫(yī)院搞成本控制很大程度上利用行政手段，實(shí)行科室核算，往往刺激科室創(chuàng)收。結(jié)果不是效果不大就是加重病人負(fù)擔(dān)。

　　濰坊市中醫(yī)院院長(zhǎng)盧洪凱認(rèn)為，取消官帽，淡化官的作用好處很多，“改變了對(duì)公立醫(yī)院院長(zhǎng)的任命和考核方式，重新規(guī)范了院長(zhǎng)的權(quán)力�！�

　　每年盧院長(zhǎng)都要和市衛(wèi)生局簽訂綜合目標(biāo)責(zé)任書(shū)。對(duì)他的考核有60多個(gè)指標(biāo)。其中很多涉及社會(huì)效益方面，比如控制業(yè)務(wù)收入，控制病人次均費(fèi)用�？己私Y(jié)果將與醫(yī)院?jiǎn)T工薪酬總額和院長(zhǎng)年薪掛鉤。

　　濰坊市衛(wèi)生局制定的考核評(píng)比辦法，要求醫(yī)院多增加工作量，還要降低成本，控制費(fèi)用，在對(duì)各市直醫(yī)院的財(cái)務(wù)和預(yù)算進(jìn)行匡算的基礎(chǔ)上，對(duì)各醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的百分比進(jìn)行了明確規(guī)定，超過(guò)這一數(shù)字的，對(duì)院長(zhǎng)扣分。

　　“考核辦法要求我們醫(yī)院的藥品收入占業(yè)務(wù)收入不得超過(guò)30%。這樣，在治好病的情況下，我們必然多用常規(guī)藥而不是高價(jià)藥。一支泰能100多元，一支青霉素只有3角6分，我們寧可多用后者�！币患沂兄贬t(yī)院的院長(zhǎng)說(shuō)。

　　根據(jù)不同醫(yī)院的實(shí)際，這一數(shù)字有高有低。像濰坊市人民醫(yī)院以前最高達(dá)57%，今年要求不允許超過(guò)50%。

　　2003年，山東省衛(wèi)生廳對(duì)于二三級(jí)公立醫(yī)院的年收入中藥品收入的比例作了限制性規(guī)定。文件發(fā)到濰坊市衛(wèi)生局，衛(wèi)生局由于缺乏對(duì)醫(yī)院的有效制約措施，這一政策最終收效甚微。

　　濰坊市主管部門(mén)曾經(jīng)對(duì)一家市直醫(yī)院進(jìn)行測(cè)算，發(fā)現(xiàn)1／3的藥可以不用。2006年改革實(shí)施之后，濰坊市衛(wèi)生局對(duì)各醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院收入比例作了明確規(guī)定�！爸贫ㄟ@一標(biāo)準(zhǔn)，是要控制各醫(yī)院的藥品費(fèi)用，避免開(kāi)大方、濫用藥等不正之風(fēng)，降低看病費(fèi)用，讓患者受益�！�

　　改革后，濰坊實(shí)行了工資總額制，所謂工資總額制就是市衛(wèi)生局對(duì)局直單位按醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余(不含人員費(fèi)用和修購(gòu)基金)的50%~60%核定員工薪酬總額。

　　濰坊市衛(wèi)生局認(rèn)為，工資總額制的主要作用在于，既防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)分光吃?xún)�，又保證職工利益不受影響，調(diào)動(dòng)干部職工的積極性。同時(shí)將結(jié)余與員工薪酬聯(lián)系在一起，建立“利益鏈”，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)成果與職工利益緊密掛鉤。鼓勵(lì)醫(yī)院通過(guò)成本控制，增加業(yè)務(wù)收支結(jié)余，增加員工待遇，增加事業(yè)發(fā)展資金。確保醫(yī)院在收入得到控制的前提下，事業(yè)發(fā)展能力不降低，員工待遇不降低。

　　派駐濰坊中醫(yī)院的副總會(huì)計(jì)師李春曉說(shuō)，該院醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效工資每年增長(zhǎng)20%~30%。同時(shí)，濰坊中醫(yī)院的資產(chǎn)也從2005年2.47億元，上漲到2009年的5.7億元，資產(chǎn)增長(zhǎng)131%。

　　另一方面，濰坊中醫(yī)院門(mén)診人均收費(fèi) 2006年是160元，現(xiàn)在140元。2005年有19萬(wàn)門(mén)診量，2009年門(mén)診量達(dá)到48萬(wàn)多人次。醫(yī)院發(fā)展了，大量引進(jìn)專(zhuān)業(yè)人才，引進(jìn)學(xué)科帶頭人10余名。濰坊中醫(yī)院副院長(zhǎng)王學(xué)功說(shuō)，以前醫(yī)院要引進(jìn)一個(gè)醫(yī)生，要先報(bào)衛(wèi)生局，再送人事局，最后還要市長(zhǎng)簽字才行。如今人事制度改革，有利于人才流動(dòng)。

　　他認(rèn)為，醫(yī)改最終落腳點(diǎn)應(yīng)該是群眾滿(mǎn)不滿(mǎn)意上。如今醫(yī)院發(fā)展了，醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，以病人為中心帶來(lái)的是醫(yī)患之間的良好關(guān)系，促進(jìn)了患者對(duì)醫(yī)院的信任，

　　濰坊市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率有了明顯提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，改革實(shí)施當(dāng)年的2006年,濰坊止住了持續(xù)十年的看病一年比一年貴的勢(shì)頭，直屬醫(yī)院門(mén)診的平均費(fèi)用也同比下降了兩個(gè)百分點(diǎn)。

　　2007年局直8家醫(yī)院門(mén)急診人次同比增長(zhǎng)22%，出院人數(shù)同比增長(zhǎng)16%。2009年局直8家醫(yī)院門(mén)急診人次同比增長(zhǎng)12.9%，出院人數(shù)同比增長(zhǎng)4%。

　　病人的增多給醫(yī)院帶來(lái)了更多收入。在越來(lái)越多的人來(lái)公立醫(yī)院就醫(yī)的同時(shí)，病人看病的成本也有微降。2007年局直8家醫(yī)院平均每門(mén)診人次費(fèi)用同比下降0.5%，每住院床日費(fèi)用僅增長(zhǎng)6%。2009年局直8家醫(yī)院平均每門(mén)診人次費(fèi)用下降到139.8元，同比下降1.5%。平均住院費(fèi)用與上年持平。

　　目前濰坊的公立醫(yī)院改革仍?xún)H局限于市直醫(yī)院。對(duì)于公立醫(yī)院改革，濰坊市衛(wèi)生系統(tǒng)的工作人員認(rèn)為，下一步深化的瓶頸還在補(bǔ)償機(jī)制上，或者說(shuō)市級(jí)以下醫(yī)院將面臨著嚴(yán)重的投入不足問(wèn)題。 (鄭燕峰)